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河北省省本级职工医疗保险待遇标准及管理办法(试行)

发布时间:2017-05-18     浏览次数:0

为稳步提高省本级职工医疗保险保障水平,优化住院、门诊医保基金支出结构,提高基金使用效率,根据《社会保险法》《河北省省直职工基本医疗保险实施细则》《河北省省直职工大病医疗保险暂行办法》《河北省省直国家公务员医疗补助暂行办法》《河北省省直职工补充医疗保险暂行办法》以及国家异地就医结算管理及医保支付改革相关要求,制定如下办法:

一、基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费报销限额及分段报销比例

(一)基本医疗保险统筹基金报销的住院医疗费年度最高限额为20万元(含)。

(二)住院起付线标准,参保人员在一、二、三级医疗机构住院分别为500元、650元、800元。自第二次住院起,依次降低20%,最低不低于200元。

(三)住院起付线以上,基本医疗保险统筹基金分段报销比例:在职职工在一、二、三级医疗机构住院,统筹基金支付额3万元(含)以内的,个人负担比例为12%,14%,17%;统筹基金支付额3-7万元(含)段,个人负担比例为10%、12%、15%;统筹基金支付额7-20万元(含)段,个人负担比例为8%、10%、13%。

(四)以上各支付段,退休职工个人负担比例再降低1个百分点。

二、大病医疗保险基金支付的住院医疗费报销额及报销比例

(五)参保人员住院医疗费在基本医疗保险统筹基金报销额达到20万元后,由大病医疗保险基金继续报销,报销限额为20万元。

(六)大病医疗保险基金报销段,住院医疗费个人负担比例为15%,不区分在职与退休,不区分医疗机构等级。

三、4%补充、10%补助医疗保险统筹基金支付的住院医疗费报销比例

(七)参加4%补充医疗保险人员住院医疗费报销。在基本医疗保险统筹基金支付段和大病医疗保险基金支付段,参加4%补充医疗保险人员个人负担比例再降低2个百分点,降低部分由4%补充医疗保险统筹基金负担。4%补充医疗保险人员住院医疗费报销执行基本医疗保险、大病医疗保险分段报销政策。

(八)参加10%补助医疗保险人员住院医疗费报销。在基本医疗保险统筹基金支付段和大病医疗保险基金支付段,参加10%补助医疗保险人员个人负担比例(不区分医疗机构等级):在职职工7%、退休职工5%、“七方面人”3%,省级领导个人不负担。

参加10%补助医疗保险人员,大病医疗保险年度支付限额以上的住院医疗费,继续按照以上比例报销。

参加10%补助医疗保险人员住院起付线,按本《办法》规定的住院起付线标准60%执行,最低不低于200元。“七方面人”不设起付线。

以上增加支出部分,由10%补助医疗保险统筹基金负担。

四、转外就医管理

(九)为方便参保人员转诊住院,参保人员既可转往省内外三级医疗机构住院,也可以转往二级及其以下医疗机构住院,但需事先向省医疗保险事业管理局备案,且转往的医疗机构应为就医地的定点医疗机构。

(十)属急诊住院的,需在7日内向省医疗保险事业管理局备案,不限医疗机构。

五、省外住院就医按就医地医保目录报销

(十一)参保人员(包括异地安置、常驻外地、转诊转院、急诊住院)在省外住院就医。医疗保险统筹基金支付部分,通过国家异地就医直接结算平台结算的住院医疗费,根据国家相关规定按照就医地医保目录(药品、诊疗、耗材、床位费)结算;个人垫付现金的,参照异地就医直接结算政策报销。

(十二)基本医疗保险参保人员(包括异地安置、常驻外地、转诊转院、急诊住院)在北京、天津、上海、广州、深圳三级医疗机构住院就医。基本医疗保险统筹基金报销段、大病医疗保险基金报销段,个人负担比例在各段均提高10个百分点。

(十三)参加4%补充医疗保险人员(包括异地安置、常驻外地、转诊转院、急诊住院)在北京、天津、上海、广州、深圳三级医疗机构住院就医。基本医疗保险统筹基金报销段、大病医疗保险基金报销段,个人负担比例在各段均提高8个百分点。

比基本医疗保险少提高的2个百分点增加的支出,由4%补充医疗保险统筹基金负担。

(十四)参加10%补助医疗保险人员(包括异地安置、常驻外地、转诊转院、急诊住院)在北京、天津、上海、广州、深圳三级医疗机构住院就医。个人负担比例在职职工为10%、退休职工为8%、“七方面人”5%。

比参加基本医疗保险人员少负担部分,由10%补助医疗保险统筹基金负担。

(十五)参保人员(包括异地安置、常驻外地、转诊转院、急诊住院),在省外二级及其以下医疗机构住院就医,在北京、天津、上海、广州、深圳之外的三级医疗机构住院就医,暂不提高个人负担比例。

由于国家关于异地就医直接结算政策还处于试行、调整完善阶段,上述报销比例规定,按照国家相关规定及省本级医保基金状况适时调整,经省人力资源社会保障厅批准后实施。

(十六)转外门诊就医,执行河北省医疗保险政策。

六、非因工意外伤害住院就医报销

(十七)非因工意外伤害住院医疗费报销。按照基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险基金支付段及报销比例报销。

七、统筹基金支付的住院床位费限额标准

(十八)参加基本医疗保险人员住院床位费统筹基金支付的日限额标准。一、二、三级医疗机构分别为30元、40元、50元。

(十九)参加10%补助医疗保险人员住院床位费日限额。根据10%补助医疗保险统筹基金情况,适当提高住院床位费日报销限额,增加支出由10%补助医疗保险统筹基金负担。

八、基本医疗保险门诊统筹

(二十)健全省本级基本医疗保险门诊统筹制度。参保人员在个人选定的医疗机构门诊就医,实行个人账户与基本医疗保险统筹基金捆绑支付的报销政策。统筹基金支付起付线为400元(含),超过400元后,个人账户负担50%,基本医疗保险统筹基金负担50%;个人账户没有余额的,个人负担60%,基本医疗保险统筹基金负担40%。

基本医疗保险统筹基金年度支付限额暂定800元。年度支付限额,根据门诊管理和基金情况适时调整,经省人力资源社会保障厅批准后实施。

(二十一)完善基本医疗保险门诊慢性病保障办法。根据省本级基本医疗保险基金收支情况和病种管理难易程度,逐步扩大基本医疗保险门诊慢性病病种种类。4%补充医疗保险门诊慢性病病种种类,与基本医疗保险门诊慢性病病种种类扩展情况相衔接,根据4%补充医疗保险统筹基金收支状况相应调整。具体办法由省医疗保险事业管理局制定。

九、10%补助医疗保险门诊统筹

(二十二)完善10%补助医疗保险门诊统筹报销办法。参加10%补助医疗保险人员在个人选定的医疗机构门诊就医,实行个人账户与10%补助医疗保险统筹基金匹配负担的报销政策,个人负担(个人账户或现金)400元(含)后,个人账户负担20%,10%补助医疗保险统筹基金负担80%;个人账户没有余额的,个人现金负担30%,10%补助医疗保险统筹基金负担70%。

10%补助医疗保险统筹基金支付年度限额暂定2000元。

参加10%补助医疗保险人员不享受基本医疗保险门诊统筹待遇。根据多发病情况,适时调整10%补助医疗保险人员的体检项目结构。

(二十三)完善10%补助医疗保险门诊慢性病报销办法。具备门诊慢性病资格人员在个人选定的医疗机构门诊就医,实行个人账户与10%补助医疗保险统筹基金匹配负担的报销政策。个人账户负担10%,10%补助医疗保险统筹基金负担90%;个人账户无余额后,个人负担20%,10%补助医疗保险统筹基金负担80%。

10%补助医疗保险门诊慢性病报销标准继续执行相应病种限额。

(二十四)完善“七方面人”门诊就医保障办法。“七方面人”门诊就医在个人选定的医疗机构,个人账户(或现金)负担10%,10%补助医疗保险统筹基金负担90%,统筹基金支付年度限额暂定为3万元。

“七方面人”患有重症门诊慢性病统筹基金支出超过3万元限额的,向省医疗保险事业管理局提出门诊慢性病就医需求,按门诊慢性病病种备案,保障门诊就医需求,个人负担比例为4%。

“七方面人”不享受10%补助医疗保险人员门诊统筹(2000元)待遇。

省级领导干部门诊就医,个人账户有余额的,可在定点零售药店购药、医疗机构门诊就医;无余额后,在医疗机构门诊就医,医疗保险政策范围内个人不负担。

十、医疗保险政策范围内项目自付及限额

(二十五)在定点医疗机构就医,乙类药、诊疗项目、医用耗材先行自付比例和统筹基金支付限额暂执行原办法。运行管理中,根据国家异地就医直接结算政策、基金支付能力进行调整,努力实现省内外就医报销公平。

十一、其他医保支付方式医疗费报销

(二十六)对医疗机构按照协商确定的单病种、床日等其它方式支付医疗费的项目,支付项目范围、报销比例,另行规定。

十二、工伤、二等乙及以上革命伤残军人医疗费报销

(二十七)财政性资金基本保证单位人员的工伤医疗费、二等乙及以上革命伤残军人医疗费报销。工伤医疗费按工伤保险项目范围、二等乙及以上革命伤残军人医疗费按基本医疗保险政策项目范围,实报实销,按规定由省财政负担。另有规定的,执行相关规定。

(二十八)住院床位费日限额按参加10%补助医疗保险人员床位费日限额执行。

十三、本办法自2016年12月26日执行,试行2年。